Seguros de salud Datos personales¿Cuántas personas quiere incluir en la póliza?*1 persona2 personas3 personas4 personas5 personas¿El tomador va a ser asegurado?*SíNoAsegurado 1 (Tomador)Sexo*HombreMujerFecha de nacimiento*Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes123456789101112Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Asegurado 1Sexo*HombreMujerFecha de nacimiento*Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes123456789101112Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Parentesco con el tomador*CónyugeHijo/HijaAsegurado 2Sexo*HombreMujerFecha de nacimiento*Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes123456789101112Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Parentesco con el tomador*CónyugeHijo/HijaAsegurado 3Sexo*HombreMujerFecha de nacimiento*Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes123456789101112Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Parentesco con el tomador*CónyugeHijo/HijaAsegurado 4Sexo*HombreMujerFecha de nacimiento*Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes123456789101112Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Parentesco con el tomador*CónyugeHijo/HijaAsegurado 5Sexo*HombreMujerFecha de nacimiento*Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes123456789101112Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Parentesco con el tomador*CónyugeHijo/HijaDatos GeneralesCódigo Postal*Localidad¿Cuál es la compañía de tu seguro actual?*No tengo seguro previoAdeslasAegonAllianzAsisaAxaCaserCignaDivina PastoraDKVFiatcHnaMapfreNectarSanitasOtrasNombre de la compañía actual de seguro*¿Qué tipo de seguro te interesa más?*Cuadro médico con copagoCuadro médico sin copagoDe reembolsoNECESITAMOS TUS DATOS PARA PONERNOS EN CONTACTO CONTIGONombre* Nombre Apellidos Teléfono*Email* ObservacionesTérminos y condiciones“En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica de Protección de Datos de carácter Personal (Ley 15/99) le comunicamos que sus datos de carácter personal, existentes en nuestro poder, están incorporados en un fichero automatizado propiedad de esta empresa. No obstante, dicho consentimiento podrá ser revocado en cualquier momento. La información recabada no se utilizará en ningún caso para fines comerciales de venta de datos ni análogos. El responsable del fichero es SEGURICOR, S. L. con domicilio en C/ Ángel de Saavedra, 2 Local 2 Local , C.P. 14003 en CORDOBA. Ante dicho responsable del fichero, podrán ejercerse los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la propia ley, y en sus normas de desarrollo.”* He leído los términos y condiciones y acepto el almacenamiento y manejo de mis datos por este sitio web.Δ